La chirurgie du cancer rectal

- La chirurgie est-elle obligatoire ?

La chirurgie est le traitement permettant de guérir un cancer du rectum. La radiothérapie et la chimiothérapie sont, actuellement, des traitements d'appoint (nommés par les médecins "adjuvant" ou "néo-adjuvant")
Ne pas opérer, c'est laisser évoluer la maladie, c'est perdre toute chance de guérison. De toute façon une opération deviendra indispensable lors d'une complication. Diverses conséquences fâcheuses qui auraient pu être évitées, ne pourront plus l'être, en particulier un anus artificiel (ou colostomie).
La chirurgie est donc indispensable.
 

- Quel type d'anesthésie sera réalisée ?

L'anesthésie la plus habituelle, est une anesthésie générale. Une anesthésie loco régionale (péridurale) peut dans certains cas être envisagée. Vous devez en parler avec votre anesthésiste.
 

- En quoi consiste l'intervention chirurgicale ?

L'intervention consiste à enlever le rectum, en partie ou en totalité, selon la localisation du cancer rectal.
Lorsque la tumeur siège à la partie supérieure (de 10 à 15 cm par rapport à la marge de l'anus) le rectum est enlevé en partie car il suffit d'enlever 5 cm au dessous de la tumeur. 

Il est alors possible de rétablir immédiatement la continuité de l'intestin en raccordant le côlon et le rectum.

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Les chirurgiens parlent d'anastomose colo rectale.
Lorsque la tumeur siège au dessous de ce niveau, et n'intéresse pas l'anus, il est nécessaire d'enlever la totalité du rectum.(D1) Pour rétablir la continuité de l'intestin  il faudra raccorder, (anastomoser) le côlon à l'anus.

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C’est l'anastomose coloanale. Un anus artificiel provisoire est associé pour protéger cette anastomose et favoriser sa cicatrisation.
Lorsque la tumeur est encore plus basse et intéresse l'anus dans sa totalité, l'ablation de l'anus devient nécessaire, en même temps que celle du rectum. Un anus artificiel définitif est alors nécessaire.
Lorsque la tumeur se situe à la jonction de l'anus et du rectum, il peut être possible de rétablir la continuité de l'intestin et d'éviter un anus artificiel par une technique inhabituelle qui enlève une partie du sphincter (la résection inter sphinctérienne). L'avis d'un chirurgien spécialisé peut être nécessaire.

- Qu'est ce qu'un anus artificiel ?

L'anus artificiel est la couture du colon à la peau de l'abdomen. Les selles arrivent à ce niveau et sont recueillies par une poche.
Il existe 2 types d'anus artificiel : définitif ou provisoire.
L'anus artificiel est définitif lorsque l'on a dû, en plus du rectum, enlever la totalité de l'anus et du sphincter qui l'entoure, sphincter nécessaire pour  retenir les selles. Après cette ablation, le périnée est fermé; et le côlon,  qui a été sectionné au dessus est cousu à la peau de l'abdomen.

Anus articificiel définitif	Anus articificiel provisoire

Un anus artificiel provisoire, ou colostomie, est fait après ablation totale du rectum,  préservation de l'anus et anastomose entre le côlon et l'anus. Il permet de dériver provisoirement les selles pour protéger cette couture. Le côlon est alors ouvert latéralement, et non coupé, puis cousu à la peau de l'abdomen. Cette dérivation est en général de 2 mois. La fermeture est un geste simple.

- Quels soins nécessite un anus artificiel et comment fait-on pour vivre avec ?

Les soins rendus nécessaires par un anus artificiel ont considérablement changé avec les progrès des appareillages, et avec l'aide d'infirmières spécialisées : infirmières stomathérapeutes.
L'infirmière stomathérapeute doit impérativement avant l'intervention localiser l'endroit où doit être fait la colostomie, car de cette localisation dépendra les difficultés d'appareillages, et les risques de fuites. Grâce à une bonne localisation et au matériel actuel, l'appareillage devient facile et les fuites exceptionnelles. L'aide d'une infirmière stomathérapeute permet de quitter l'établissement chirurgical en sachant bien faire, soi même, les soins nécessaires. Grâce à cela, une vie normale devient possible. Toutes les activités professionnelles et sportives sont réalisables.
Elles peuvent être rendues encore plus aisées par la réalisation d'irrigation qui déclenche l’évacuation des selles et vide le colon. Cette technique permet d'éviter l'émission imprévu de selles, de diminuer le risque d'odeurs et de bruit pendant l'activité.
 

- Peut on refaire l'anus ?

Le pourcentage de cas ou un anus artificiel est nécessaire a considérablement diminué avec les progrès de la chirurgie et une meilleure connaissance de l'évolution des cancers du rectum. 80% des cancers du rectum nécessitaient il y a 20 ans un anus artificiel définitif. C'est seulement 10 à 20% qui le nécessitent actuellement. On sait en effet, que l'on peut enlever une partie du canal de l'anus et qu'il suffit que la section passe 1 cm au dessous de la tumeur. Cela signifie que des tumeurs qui sont situées en haut de l'anus,  peuvent être traitées sans anus artificiel. (C’est la résection inter sphinctérienne; elle enlève une partie du sphincter.)

Dans l'état actuel de nos connaissances, on ne peut pas refaire l'anus du moins dans la pratique quotidienne. Diverses équipes travaillent sur des techniques de reconstruction (graciloplastie, sphincter artificiel, irrigation type Malone…) Elles sont encore à l'étude.

- Est ce que le fait d’avoir un anus artificiel signifie que c’est plus grave ?

Non. La nécessité d’un anus artificiel ne dépend pas de la gravité de la tumeur, mais de son siège.
 

- Est ce qu’ éviter un anus artificiel, ne risque pas de traiter moins bien la maladie ?

Non et pour les mêmes raisons puisque l’anus artificiel dépend du siège de la lésion. Ce qui conditionne le plus la qualité du traitement et donc le résultat, c’est que le choix ait était le bon, dès le début, c’est à dire, qu’il est était fait en concertation entre chirurgien, radiothérapeute, et chimiothérapeute.
 

- Peut on remplacer le rectum ?

Cette question est liée au fait qu'après ablation totale du rectum, le raccordement est réalisé entre le côlon et l’anus alors que le côlon n’a pas le même calibre et la même capacité de stockage que le rectum. Il est plus étroit. Il faut refaire le réservoir rectal par une poche colique. La technique la plus habituelle, consiste à replier le côlon et à reconstruire le rectum.

- L'opération est elle douloureuse ?

L’opération est le plus souvent faite par une ouverture de la paroi du ventre (nommée par les chirurgiens laparotomie). Cette ouverture est généralement faite au milieu.
Elle débute au niveau du pubis et va jusqu’au dessus du nombril. On parle de laparotomie médiane. Cette laparotomie médiane remonte assez haut car il faudra libérer le côlon et notamment sa partie supérieure appelée angle colique gauche pour trouver assez de longueur de côlon pour l'abaisser jusqu’à l’anus.
Ce type d’incision est source de douleur. La douleur varie d’un patient à l’autre et notamment en fonction de la préparation et de l'information reçue, c'est un des intérêts de la lecture de ce site. On sait aujourd’hui parfaitement bien contrôler la douleur par différentes techniques. La plus efficace est la pompe à morphine, dont l’administration est déclenchée par le patient lui même. C’est l’anesthésiste qui vous aidera à faire le choix et vous donnera les informations.

Une autre façon d'éviter la douleur, est d'utiliser la coeliochirurgie. Voir les conséquences de la chirurgie du cancer rectal.
 

- Quelle est la place de la coeliochirurgie dans le traitement du cancer du rectum ?

La coeliochirurgie est une technique qui a été initiée en France il y a un peu plus de 20 ans. Elle est largement utilisée en chirurgie digestive : par exemple pour enlever la vésicule.
Elle consiste à ne faire que de toutes petites incisions à travers lesquelles sont placées : une optique qui permet de regarder sur un écran de télévision et des instruments qui permettent d'opérer comme on le fait en chirurgie ouverte.
Elle peut être utilisée pour un cancer du rectum, mais reste actuellement au stade de l'évaluation auprès d'équipes spécialisées.
 La totalité de l'intervention ou seulement une partie, peut être réalisée en coelioscopie. C'est ainsi que l'on peut se contenter de libérer le côlon pour l'abaisser, permettant de diminuer la taille de l'incision chirurgicale.
 

- Quels sont les risques de l'opération ?

Les risques de l'opération sont ceux de toute intervention chirurgicale, mais aussi des risques spécifiques à cette intervention.
Un risque de décès existe ; il n'est pas nul, même si diverses équipes font état de taux inférieur à 1 %. Sachant que des patients très fatigués, du fait de leur âge ou de leur maladie, doivent être opérés, ce risque est relativement faible.
Le risque le plus spécifique, est le risque infectieux.(Abcès du bassin)
Il est lié au caractère septique du contenu du colon et à la nécessité de faire une anastomose basse au niveau de l'anus de réalisation difficile. Votre chirurgien pourra vous donner plus d’informations sur ces complications et son expérience.

Renseignements complémentaires :

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