La chimiotherapie du cancer du rectum

- Qu’est ce que la chimiothérapie du cancer rectal ?

Elle fait partie de l’arsenal thérapeutique du cancer du rectum, avec la chirurgie et la radiothérapie.
Elle consiste en l’administration orale ou intraveineuse de substances chimiques qui sont cytotoxiques, c’est-à-dire qui détruisent les cellules et agissent dans tout l’organisme. Pour l’instant, ces molécules ont une toxicité sur toutes les cellules, certes surtout sur les cellules malades mais parfois sur certaines cellules saines, pouvant expliquer les effets secondaires de ces produits.

- Pourquoi la chimiothérapie dans le cancer du rectum ?

La chimiothérapie du cancer du rectum est souvent néo-adjuvante, c’est-à-dire avant le traitement chirurgical, en association avec un traitement de radiothérapie (on parle alors de « radio-chimiothérapie concomitante »).
Lorsqu’elle est indiquée, elle est réalisée pour obtenir une réduction de la taille de la tumeur et donc une prise en charge chirurgicale plus complète et moins délétère, assurant les meilleures conditions de guérison et d’absence de rechute. Elle dure environ 1 mois et demi.

Elle peut également être adjuvante, c’est-à-dire en post-chirurgical afin d’éviter les récidives tumorales en détruisant d’éventuelles cellules cancéreuses résiduelles à distance du rectum (si la tumeur avait atteint les ganglions lymphatiques ou si la tumeur avait une extension en profondeur dans la paroi rectale). Elle dure 6 mois et doit être débutée environ dans les 6 semaines qui suivent la chirurgie.

En cas d’extension de la tumeur à distance du rectum, c'est-à-dire en cas de métastases, la chimiothérapie peut être le traitement exclusif ou être en complément d’un traitement local des métastases : chirurgical ou par radiofréquence (destruction par la chaleur amenée directement sur la lésion).

- Quel est le mode d’emploi ?

La drogue la plus souvent utilisée en chimiothérapie digestive est le 5FU qui peut être administré par voie orale ou intraveineuse, seul ou en association avec d’autres molécules (Oxaliplatine ou Irinotécan) selon des schémas prédéfinis appelés « protocoles ».
La chimiothérapie est généralement prescrite sur 1 à 2 jours, à des intervalles réguliers (2 à 3 semaines) appelés « cycles ». Le nombre de cycle est déterminé par l’oncologue en fonction de l’indication et de la tolérance au traitement.
Le traitement peut fréquemment être débuté à l’Hôpital et poursuivi à la maison, ne nécessitant qu’une demi- journée d’hospitalisation à chaque cycle.
En cas d’administration intraveineuse, on pose en sous cutané au niveau du thorax sous anesthésie locale, un « dispositif veineux » : petit appareil arrondi de 2 cm de diamètre relié par un cathéter à une grosse veine de l’organisme (veine sous-clavière), permettant l’administration des produits de chimiothérapie en toute sécurité (les veines périphériques et superficielles du bras sont trop fragiles pour permettre des perfusions itératives). Ce dispositif peut être retiré en fin de traitement sous anesthésie locale.

Une surveillance régulière de l’efficacité et de la tolérance de la chimiothérapie est réalisée. Son rythme et sa nature sont déterminés par l’oncologue.
L’examen clinique reste prioritaire, associé à un contrôle de prise de sang et éventuellement des examens d’imagerie radiologique : échographie ou scanner.
En fonction des résultats, le traitement en cours peut être modifié pour une meilleure efficacité ou pour éviter des toxicités trop importantes.

Le dosage des marqueurs tumoraux n’est pas systématique et n’est qu’un indice pour le suivi de la maladie.

- Quels sont les effets secondaires de la chimiothérapie ?

Ce sont des protocoles relativement bien supportés dont la tolérance est variable en fonction des produits utilisés, des patients et de la succession des cures. Les effets secondaires peuvent être prévenus ou atténués par des traitements symptomatiques adaptés.
Pour le 5FU, il peut y avoir une fatigue, des nausées-vomissements (prévenus par la prescription de plusieurs médicaments anti-émétiques c’est-à-dire contre les nausées, très souvent efficaces), des aphtes buccaux (prévenus par des bains de bouche), des rougeurs et petites ulcérations des mains et des pieds (prévenues par une hydratation locale et un évitement du froid).
Une diminution du taux de cellules sanguines et notamment des globules blancs dans le sang, appelée une aplasie, peut apparaitre et est contrôlée par un dosage sanguin avant chaque cycle. Elle entraîne une « immunodépression » transitoire, et donc un risque infectieux. Elle peut être prévenue par des « facteurs de croissance » en injection sous cutanée.
La perte des cheveux reste rare et réversible à l’arrêt du traitement.

L’adjonction éventuelle d’Oxaliplatine ou d’irinotécan augmente le risque de troubles digestifs et de diminution du taux des cellules sanguines. En ce qui concerne l’Oxaliplatine elle a une toxicité neurologique se traduisant par des fourmillements et une sensation de gène au niveau des extrémités des mains et des pieds accentuées par le froid et apparaissant généralement après plusieurs cures de chimiothérapie. Cette toxicité est lentement réversible à l’arrêt du traitement. Elle est prévenue par l’administration de calcium et de magnésium avant et après la perfusion.
L’irinotécan peut entraîner une perte de cheveux transitoire, des diarrhées précoces (48h) prévenues par une injection sous cutanée d’un médicament spécifique (atropine), et tardives (au 8ième-10ième jour) à traiter par des anti-diarrhéiques classiques.

Au niveau nutritionnel, il n’y a pas de régime alimentaire particulier et il faut privilégier les envies alimentaires du moment de manière à garder un poids stable.

La tolérance au traitement du cancer rectal peut donc être limitée efficacement par les traitements symptomatiques, dans le cas contraire une adaptation de la chimiothérapie est possible en diminuant voire en stoppant le produit incriminé. Les effets secondaires disparaissent à l’arrêt de la chimiothérapie.

- Nouvelles thérapies

Dans le cas d’une maladie localement avancée ou métastatique, une thérapie ciblée peut être associée aux cytotoxiques. Il s’agit de molécules agissant sur une cible déterminée, souvent des récepteurs à la surface des cellules tumorales, qui vont agir en synergie avec la chimiothérapie. Elles augmentent l’efficacité de la chimiothérapie. Elles bloquent la production d’un signal aboutissant à une multiplication de cellules tumorales ou à la production de la vascularisation tumorale.
Ces produits sont administrés le plus souvent par voie intraveineuse, le même jour que la chimiothérapie.
Les effets secondaires sont minimes, avec le plus souvent des possibilités d’HTA, de protéinurie, également la possibilité de réactions cutanées (gênantes car visibles puisqu’elles siégent préférentiellement au niveau de la face). Ces effets secondaires sont vérifiés à chaque perfusion et un traitement complémentaire peut être mis en place pour les contrôler.

- Perspectives thérapeutiques : vers un traitement à la carte ?

La recherche biomédicale a pour objectifs de trouver de nouvelles molécules, de déterminer les meilleures associations thérapeutiques, la place de chacun des traitements les uns par rapport aux autres. Le développement des biothérapies, c'est-à-dire des thérapies ciblées, devraient permettre d’adapter le traitement de chacun en fonction des caractéristiques de la tumeur déterminées initialement, en association avec le traitement de chimiothérapie.

Guide pour comprendre la chimiothérapie

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